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Valoración Preoperatoria por Medicina Interna en Cirugía de Catarata: Enfoque en Riesgo Quirúrgico
La evaluación por un médico internista antes de una cirugía de catarata es crucial para identificar y manejar condiciones sistémicas que podrían aumentar el riesgo de complicaciones anestésicas, quirúrgicas o postoperatorias. Aquí los detalles clave:
Objetivos de la Valoración por Internista
Evaluar el riesgo cardiovascular y pulmonar para tolerar la sedación/anestesia.
Optimizar enfermedades crónicas (diabetes, HTA, anticoagulación).
Detecta infecciones o comorbilidades no controladas que contraindiquen la cirugía.
Coordinar con el oftalmólogo para personalizar el plan perioperatorio.
Evaluación Clínica Específica
1. Historia Clínica Completa
✔ Enfermedades actuales:
Diabetes (riesgo de edema macular postoperatorio si HbA1c >8%).
Hipertensión no controlada (mayor riesgo de hemorragias coroidales).
EPOC o apnea del sueño (riesgo en sedación profunda).
✔ Medicamentos:
Anticoagulantes (warfarina, ACOs): ¿Suspender o ajustar dosis?
Antiagregantes (aspirina, clopidogrel): Generalmente se mantienen.
Insulina o hipoglucemiantes: Ajustar horarios en ayuno.
2. Examen Físico Enfocado
Cardiopulmonar: Soplos, arritmias, crepitantes (indicar ECG si hay síntomas).
Neurológico: Evaluar temblores o movimientos involuntarios (afectan posicionamiento quirúrgico).
Vía aérea: Anticipar dificultades en intubación (si se requiere anestesia general).
3. Estudios de Laboratorio e Imagen
Química sanguínea
Glucosa, electrolitos (Na⁺, K⁺, Cl⁻), creatinina, BUN, proteínas totales, albúmina.
¿Por qué es importante?
✔ Diabetes no controlada (Glucosa en ayuno >126 mg/dL o HbA1c >7-8%):
Aumenta el riesgo de edema macular diabético postoperatorio.
Requiere ajuste de hipoglucemiantes/insulina durante el ayuno prequirúrgico.
✔ Desequilibrio electrolítico (Ej: Hipokalemia <3.5 mEq/L):
Puede causar arritmias bajo sedación.
✔ Enfermedad renal (Creatinina elevada):
Afecta la eliminación de fármacos usados durante/anestesia.
Biometria hematica
Hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto), leucocitos, plaquetas.
¿Por qué es importante?
✔ Anemia (Hb <10 g/dL):
Puede retrasar la cirugía si hay síntomas (fatiga, taquicardia).
Riesgo de hipoxia tisular durante la sedación.
✔ Leucocitosis (>11,000/μL):
Sugiere infección activa (contraindicación relativa para cirugía electiva).
✔ Plaquetas <100,000/μL:
Mayor riesgo de sangrado (relevante si se planea anestesia peribulbar).
Perfil lípidos
Colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos.
¿Por qué es importante?
✔ Hiperlipidemia no controlada (LDL >160 mg/dL):
Asociada a mayor riesgo cardiovascular durante el perioperatorio.
Pacientes con estatinas deben continuarlas (evitan eventos isquémicos).
✔ Triglicéridos >500 mg/dL:
Riesgo de pancreatitis aguda (contraindicación para cirugía electiva).
Pruebas de Función Hepatica (PFH)
Bilirrubina total/directa, AST, ALT, fosfatasa alcalina, albúmina, INR.
¿Por qué es importante?
✔ Elevación de AST/ALT (>3 veces el límite superior):
Sugiere hepatitis activa o toxicidad por fármacos (ej: estatinas, paracetamol).
Puede alterar el metabolismo de anestésicos.
✔ INR elevado (>1.5 sin anticoagulantes):
Indica insuficiencia hepática o deficiencia de vitamina K.
Aumenta riesgo de sangrado (requiere corrección prequirúrgica).
✔ Albúmina <3.5 g/dL:
Asociada a desnutrición o enfermedad hepática crónica.
Mayor riesgo de edema corneal postoperatorio.
Perfil Tiroideo
TSH, T4 libre, T3 (en casos seleccionados).
¿Por qué es importante?
✔ Hipotiroidismo no controlado (TSH >10 mUI/L):
Riesgo de bradicardia severa bajo sedación.
Mayor sensibilidad a fármacos anestésicos.
✔ Hipertiroidismo (TSH <0.1 mUI/L):
Riesgo de crisis tirotóxica por estrés quirúrgico.
Contraindicación relativa hasta normalizar hormonas.
Hemglobina Glicosilada (HbA1c) Sobre todo en pacientes Diabeticos o con alteracion de niveles de glucosa en sangre. Pacientes diabéticos o con glucemia en ayunas >126 mg/dL.
El promedio de glucosa en sangre durante los últimos 2-3 meses.
Importancia en cirugía de catarata:
✔ Control de diabetes:
HbA1c >8%: Aumenta el riesgo de:
Edema macular diabético postoperatorio.
Retraso en la cicatrización corneal.
Objetivo prequirúrgico ideal: HbA1c <7-8% (según criterio del oftalmólogo).
✔ Decisiones clínicas:
Si el valor es muy elevado (>9%), puede posponerse la cirugía hasta optimizar el control glucémico.
Pacientes con HbA1c alto requieren monitoreo estricto de glucosa el día de la cirugía.
Tiempos de Coagulacion (TP/TTP/INR). Uso de anticoagulantes, hepatopatías o sangrados previos.
TP (Tiempo de Protrombina) y TTP (Tiempo de Tromboplastina Parcial): Evalúan la vía extrínseca e intrínseca de la coagulación.
INR (International Normalized Ratio): Estándar para pacientes anticoagulados.
Importancia en cirugía de catarata:
✔ Pacientes anticoagulados (ej: warfarina, acenocumarol):
INR >3.0: Aumenta riesgo de hemorragia intraocular (especialmente en anestesia peribulbar).
Manejo:
Cirugía bajo anestesia tópica: No siempre requiere suspender anticoagulantes (riesgo bajo).
Si se usa anestesia peribulbar/retrobulbar: Ajustar dosis o suspender temporalmente (según riesgo tromboembólico).
✔ Pacientes con hepatopatía o déficit de vitamina K:
TP/TTP elevados indican riesgo de sangrado espontáneo.
Electrolitos séricos. Pacientes con diuréticos, IRC, arritmias o síntomas de desequilibrio (debilidad, confusión).
El equilibrio hidroelectrolítico, crucial para la función cardíaca y neuromuscular.
Importancia en cirugía de catarata:
✔ Hipokalemia (K⁺ <3.5 mEq/L):
Aumenta riesgo de arritmias bajo sedación.
Requiere corrección preoperatoria (suplementos de K⁺).
✔ Hiponatremia (Na⁺ <135 mEq/L):
Puede causar confusión o convulsiones perioperatorias.
✔ Hipercalcemia (Ca⁺⁺ >10.5 mg/dL):
Asociada a enfermedades paratiroideas o metastásicas.
Puede alterar la contracción muscular y cardíaca.
Radiografía de tórax
Muy util en EPOC severa o sospecha de infección activa. Tambien para descartar patologia en pacientes sanos
Electrocardiograma (ECG)
Descartar patologia en pacientes sanos y valorar mejor a los pacientes cardiopatas
⚠️ Condiciones que Pueden Retrasar la Cirugía
❌ Infección aguda (respiratoria, urinaria, etc.).
❌ Descompensación de enfermedades crónicas:
HTA con PA >180/100 mmHg.
Crisis hiperglucémica (glucemia >250 mg/dL).
❌ Anemia severa (Hb <8 g/dL).
❌ INR >3.0 en pacientes con warfarina (requiere reversión con vitamina K).
❌ TSH >20 mUI/L con síntomas (mixedema).
Manejo Perioperatorio de Fármacos
Anticoagulantes (warfarina):
Cirugía bajo anestesia tópica: No siempre se suspenden (riesgo bajo de sangrado).
Si se requiere bloqueo peribulbar: Suspender 3-5 días previos (según riesgo tromboembólico).
Metformina: Suspender 24-48 hrs antes (riesgo de acidosis láctica con contraste IV).
Diuréticos: Ajustar dosis para evitar hipotensión intraoperatoria.
Escalas de Riesgo Utilizadas
ASA (American Society of Anesthesiologists): Clasifica al paciente en grados I (sano) a V (moribundo).
ASA I-II: Bajo riesgo (candidatos ideales para cirugía ambulatoria).
ASA ≥III: Requieren manejo multidisciplinario (ej: cardiólogo).
Coordinación con el Oftalmólogo
El internista debe comunicar:
✔ Estabilidad del paciente para cirugía.
✔ Recomendaciones específicas (ej: necesidad de monitorización intraoperatoria de glucosa en diabéticos).
✔ Alergias o reacciones adversas a fármacos.
¿Por qué es Indispensable esta Valoración?
Reduce un 30% las complicaciones cardiopulmonares asociadas a sedación (Journal of Perioperative Medicine).
Evita cancelaciones de última hora por hiperglucemia o HTA no controlada.
Permite elegir el tipo de anestesia más seguro (tópica vs. regional).
Datos Clave
El 80% de las complicaciones postoperatorias en pacientes mayores están relacionadas con comorbilidades no optimizadas (AAO).
La suspensión innecesaria de anticoagulantes causa más eventos tromboembólicos que sangrados (NEJM).
Los diabéticos con HbA1c >8% tienen 3 veces más riesgo de edema macular (Ophthalmology).
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