Tratamientos Paliativos para Descompensación Corneal

Tratamientos Paliativos para Descompensación Corneal en Pacientes no Candidatos a Trasplante

Cuando un paciente con descompensación corneal avanzada no es candidato a trasplante (por contraindicaciones sistémicas, mal pronóstico visual por daño del nervio óptico u otras comorbilidades), el enfoque debe centrarse en:

Control del dolor (prioridad en casos de edema bulloso sintomático).

Protección de la superficie ocular.

Mantenimiento de la mejor función visual posible.

1. Control del Dolor en Edema Bulloso Sintomático

A. Tratamientos Tópicos

✔ Cloruro sódico hipertónico al 5% (ungüento o gotas):

Reduce el edema epitelial y alivia la irritación de las ampollas corneales.

Uso: 3-4 veces al día (ungüento nocturno es especialmente útil).

✔ Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) tópicos:

Ketorolaco 0.5% o Bromfenaco 0.09%: Disminuyen la inflamación y el dolor.

Precaución: Evitar uso crónico por riesgo de toxicidad corneal.

✔ Lubricantes sin conservantes:

Ácido hialurónico 0.15-0.3% o carmelosa: Alivian la sensación de cuerpo extraño.

B. Terapias Avanzadas para Dolor Refractario

🔹 Lentes de contacto terapéuticas blandas (BCTL):

Tipo: Hidrogel de alta hidratación o lentes esclerales.

Función: Protegen las terminaciones nerviosas expuestas y reducen la fricción palpebral.

🔹 Toxina botulínica (Botox) en músculo orbicular:

Indicación: Blefaroespasmo asociado a dolor corneal crónico.

Efecto: Reduce el parpadeo forzado que exacerba el dolor.

🔹 Neuroablación química (Alcohol absoluto):

Técnica: Aplicación en el estroma corneal superficial para destruir terminaciones nerviosas.

Efecto: Alivio temporal (3-6 meses).

🔹 Fototerapia UV (Crosslinking corneal off-label):

Mecanismo: Induce fibrosis estromal, reduciendo la formación de bullas.

Uso: En casos seleccionados sin opacidad corneal severa.

2. Manejo del Edema Corneal sin Trasplante

A. Reducción de la Presión Intraocular (PIO)

Objetivo: Disminuir el estrés endotelial en ojos con PIO elevada.

Tratamientos:

Acetazolamida oral (si no hay contraindicación sistémica).

Timplolol 0.5% o Brimonidina 0.2% (evitar en glaucoma avanzado).

B. Terapias de Superficie Ocular

✔ Suero autólogo 20-50%:

Promueve la cicatrización epitelial (factores de crecimiento).

Uso: 4-6 veces al día.

✔ Oclusión puntual permanente:

Reduce la evaporación lagrimal y mejora la lubricación.

✔ Tarsorrafia lateral:

Indicación: Ojos con exposición corneal y dolor refractario.

Alternativa mínimamente invasiva: Inyección de toxina botulínica en elevador del párpado.

3. Estrategias para Mejorar la Función Visual Residual

A. Lentes de Contacto Especializadas

🔹 Lentes esclerales:

Proporcionan una cámara líquida que neutraliza las irregularidades corneales.

Ventaja: Mejora la agudeza visual incluso en córneas muy edematosas.

🔹 Lentes rígidas gas-permeables (RGPs):

Útiles si hay astigmatismo irregular.

B. Ayudas Ópticas

✔ Lupas electrónicas o gafas telescópicas:

Para pacientes con visión útil residual.

✔ Filtros de luz amarilla:

Reducen el deslumbramiento en pacientes con edema corneal avanzado.

4. Manejo de Casos con Pronóstico Visual Muy Limitado

A. Enucleación o Evisceración

Indicación:

Dolor intratable con ceguera irreversible.

Ojos con atrofia del globo y riesgo de autoinfligirse trauma (síndrome de Charles Bonnet).

B. Tratamiento Paliativo Sistémico

✔ Analgésicos orales:

Gabapentina o Pregabalina (para dolor neuropático corneal).

Paracetamol/Tramadol en dolor agudo (evitar AINEs si hay insuficiencia renal).

✔ Soporte psicológico:

Terapia para manejar la frustración por pérdida visual y dolor crónico.

Tratamiento con PTK Terapéutica (Phototherapeutic Keratectomy) con Láser Excimer en Descompensación Corneal

La PTK (Queratectomía Fototerapéutica) con láser excimer es una opción valiosa en el manejo de la descompensación corneal sintomática, especialmente en pacientes que no son candidatos a trasplante. Este procedimiento utiliza el láser excimer para eliminar de manera controlada el tejido corneal irregular o patológico, mejorando la superficie ocular y reduciendo el dolor asociado al edema bulloso.

Indicaciones de PTK en Descompensación Corneal

✔ Edema epitelial recurrente con bullas dolorosas.

✔ Opacidades superficiales o fibrosis subepitelial secundaria a edema crónico.

✔ Alivio del dolor neuropático corneal por exposición de terminaciones nerviosas.

✔ Preparación de la superficie corneal para lentes de contacto terapéuticas.

Contraindicaciones:

Infección activa (queratitis).

Edema estromal severo con córnea muy delgada (<300 µm).

Enfermedad del nervio óptico avanzada (sin potencial visual útil).

Técnica de PTK en Pacientes con Descompensación Corneal

1. Evaluación Preoperatoria

Topografía corneal (para identificar zonas irregulares).

Paquimetría (asegurar espesor corneal suficiente).

OCT corneal (valorar profundidad del edema y fibrosis).

2. Protocolo Quirúrgico

Anestesia tópica (proparacaína o tetracaína).

Remoción del epitelio (manual o con alcohol al 20%).

Aplicación del láser excimer:

Modo PTK (ablatión superficial, 5–50 µm de profundidad).

Zona de tratamiento: Áreas con bullas o fibrosis.

Perfil de pulso: "Smoothing mode" para reducir irregularidades.

Aplicación de mitomicina C (0.02%) (en casos de fibrosis marcada, para evitar haze).

Colocación de lente de contacto terapéutica (por 3–5 días).

3. Cuidados Postoperatorios

✔ Antibiótico tópico (quinolonas 4x/día × 1 semana).

✔ Esteroides tópicos (fluorometolona 0.1%, 2x/día × 4 semanas).

✔ Lubricantes sin conservantes (ácido hialurónico).

✔ Control del dolor:

AINEs tópicos (ketorolaco).

Analgésicos orales si es necesario (paracetamol).

Resultados Esperados

✅ Reducción del dolor (por eliminación de bullas epiteliales).

✅ Mejoría de la superficie corneal (menos irregularidades).

✅ Retraso en la necesidad de trasplante (en algunos casos).