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DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) y DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty)
El trasplante de córnea lamelar, en particular las técnicas DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty) y DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), ha revolucionado el tratamiento de las enfermedades endoteliales (como la distrofia de Fuchs y el edema corneal pseudofáquico o afáquico) en comparación con el trasplante penetrante de córnea (PKP, Penetrating Keratoplasty).
Ventajas de DSAEK y DMEK frente a PKP
Menos invasivos
DSAEK/DMEK: Solo se reemplaza la capa endotelial enferma (con una fina lámina de tejido donante), preservando el estroma corneal del receptor.
PKP: Requiere un trasplante de espesor completo, con mayor riesgo de complicaciones intraoperatorias y postoperatorias.
Recuperación visual más rápida
DSAEK: Mejoría visual en semanas a meses (aunque puede haber algo de distorsión por el mayor grosor del injerto).
DMEK: Recuperación más rápida (semanas) y mejor agudeza visual final debido a la delgadez del injerto (solo la membrana de Descemet y endotelio).
PKP: La recuperación visual puede tardar 1-2 años debido a suturas y mayor irregularidad corneal.
Menor riesgo de rechazo inmunológico
DSAEK/DMEK: El riesgo de rechazo es menor (5-10%) porque se trasplanta menos tejido donante y hay menor exposición al sistema inmunológico.
PKP: Mayor riesgo de rechazo (15-20%) debido a la exposición del estroma donante.
Mayor resistencia mecánica de la córnea
Al preservar el estroma del receptor, hay menor riesgo de ruptura traumática en comparación con PKP, donde la cicatriz de sutura es un punto débil.
Menor inducción de astigmatismo
DSAEK/DMEK: No requieren suturas profundas, por lo que el astigmatismo inducido es mínimo.
PKP: Las suturas pueden causar astigmatismo irregular alto, requiriendo ajustes o lentes de contacto rígidos.
Menor dependencia de esteroides tópicos
En DMEK/DSAEK, el régimen de corticoides puede ser menos prolongado que en PKP, reduciendo el riesgo de glaucoma o cataratas secundarias.
Desventajas de DSAEK y DMEK frente a PKP
Mayor dificultad técnica (especialmente en DMEK)
DMEK: El injerto es muy delgado (10-20 micras) y frágil, con mayor riesgo de fallo primario del injerto o enrollamiento intraocular ("scroll formation").
DSAEK: Menos difícil que DMEK, pero aún requiere experiencia en manipulación del tejido.
PKP: Técnica más estandarizada y menos dependiente de la habilidad quirúrgica para el posicionamiento del injerto.
Tasa de rebubble (reinyección de aire) más alta
En DMEK, hasta un 20-30% de los casos requieren reposicionamiento con burbuja de aire debido al desprendimiento del injerto.
En DSAEK, la tasa es menor (~10%).
PKP: No aplica, ya que el injerto se sutura mecánicamente.
Limitación en patologías no endoteliales
DSAEK/DMEK solo son útiles para enfermedades endoteliales.
PKP es la única opción en casos de afectación estromal profunda (queratocono avanzado, cicatrices corneales centrales).
Calidad visual no siempre predecible
DMEK ofrece la mejor agudeza visual potencial, pero algunos pacientes con DSAEK pueden tener visión ligeramente reducida por el grosor del injerto.
PKP, aunque más lento, puede lograr buena visión a largo plazo si no hay complicaciones.
Costo de DSAEK y DMEK vs. PKP: Impacto por Preparación del Injerto
Las técnicas de trasplante lamelar posterior (DSAEK y DMEK) son más costosas que el trasplante penetrante de córnea (PKP) debido a los requerimientos especiales de preparación del tejido donante, instrumental quirúrgico y curva de aprendizaje.
Factores que Aumentan el Costo en DSAEK y DMEK
1. Preparación del Injerto
DSAEK:
Requiere un microquerátomo o femtoláser para obtener un lentículo estromal posterior (100–150 µm de grosor).
El tejido debe ser cortado de manera precisa, lo que implica equipamiento especializado y tiempo adicional en el banco de ojos.
Costo adicional: Entre $500–$1,500 USD por injerto preparado.
DMEK:
La disección manual de la membrana de Descemet-endotelio (solo 10–20 µm de grosor) es extremadamente delicada y requiere personal altamente entrenado.
Algunos bancos de ojos usan técnicas de "peeling" con tintes (como la tripta azul) para visualizar mejor el tejido.
Costo adicional: Entre $1,000–$2,500 USD por injerto, debido a la alta tasa de descarte por daño durante la preparación.
PKP:
No requiere procesamiento especial más allá del corte de un botón corneal estándar.
Costo mínimo de preparación (solo preservación en medio de almacenamiento).
2. Instrumental Quirúrgico
DSAEK/DMEK:
Requieren dispositivos de inserción (como cartuchos tipo Busin glide o injectors) para evitar dañar el tejido.
Burbuja de aire/gas SF₆ o C₃F₈ para fijar el injerto (costos adicionales de materiales).
En DMEK, algunos cirujanos usan asistentes quirúrgicos con microscopio invertido para manipular el injerto.
PKP:
Solo requiere suturas (nylon 10-0) y un trepano estándar.
3. Tasa de Fallo y Reintervenciones
DMEK tiene una mayor tasa de rebubble (20–30%) que DSAEK (~10%), lo que puede aumentar costos por reintervenciones.
PKP rara vez requiere reposicionamiento, pero tiene mayores costos a largo plazo por manejo de astigmatismo y rechazo.
4. Curva de Aprendizaje
DMEK es técnicamente más desafiante, lo que puede aumentar costos iniciales por:
Mayor tiempo quirúrgico.
Posible necesidad de injertos de reserva por fallos en la manipulación.
Entrenamiento especializado para cirujanos.
¿Vale la pena el Mayor Costo?
Sí, en casos seleccionados:
DMEK ofrece la mejor agudeza visual y menor rechazo a largo plazo, justificando el costo en pacientes jóvenes o con alta demanda visual.
DSAEK es una buena opción cuando DMEK no es viable (ej. cámara anterior estrecha). Se valorara en paciente con Glaucoma y tubos valvulares, mal pronostico
PKP sigue siendo necesaria en:
Patologías no endoteliales (queratocono avanzado, cicatrices profundas).
Países con limitado acceso a bancos de ojos especializados.
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