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Impacto del Glaucoma (especialmente con Tubos Valvulares) en el Pronóstico de Trasplante de Córnea (DSAEK, DMEK y PKP)
Los pacientes con glaucoma preexistente, especialmente aquellos con dispositivos de drenaje (tubos valvulares o implantes tipo Ahmed, Baerveldt, etc.), presentan un mayor riesgo de complicaciones y peores resultados anatómicos/funcionales en los trasplantes de córnea, ya sean lamelares (DSAEK/DMEK) o penetrantes (PKP).
Problemas Asociados a Glaucoma y Tubos Valvulares en Trasplante de Córnea
1. Mayor Riesgo de Fallo del Injerto
DSAEK/DMEK:
La presencia de un tubo en cámara anterior dificulta la adhesión del injerto endotelial, ya que:
Interfiere con la burbuja de aire/gas utilizada para fijar el injerto.
Puede causar contacto mecánico con el injerto, llevando a su desplazamiento o daño.
Estudios muestran una tasa de fallo primario del injerto más alta (hasta 30-40% en ojos con tubos vs. <10% en ojos sin glaucoma).
En DMEK, la fragilidad del injerto lo hace especialmente vulnerable.
PKP:
Aunque el injerto se sutura, el edema corneal persistente por presión intraocular (PIO) elevada puede retrasar la cicatrización.
Mayor riesgo de dehiscencia de suturas si hay manipulación del tubo.
2. Dificultad Técnica Quirúrgica
Posicionamiento del tubo valvular:
Si el tubo está demasiado cerca del eje visual, puede interferir con el trasplante.
En algunos casos, se requiere reposicionamiento del tubo antes de la cirugía corneal (aumentando el riesgo quirúrgico).
Espacio reducido en cámara anterior:
Dificulta la inserción y despliegue del injerto en DSAEK/DMEK.
En PKP, aumenta el riesgo de iris atrapado en la herida.
3. Mayor Riesgo de Rechazo y Edema Corneal Persistente
Glaucoma mal controlado → daño endotelial crónico:
La PIO elevada reduce la supervivencia del endotelio donante, acelerando el fallo del injerto.
En DMEK, donde el endotelio es muy delgado, el efecto es más pronunciado.
Rechazo inmunológico:
Aunque DSAEK/DMEK tienen menor riesgo de rechazo que PKP, en pacientes con tubos valvulares, la inflamación crónica aumenta la probabilidad de rechazo.
4. Manejo Postoperatorio Complejo
Control de PIO crítico:
La burbuja de aire/gas usada en DSAEK/DMEK puede aumentar la PIO (riesgo de oclusión del tubo o daño del nervio óptico).
Requiere monitoreo frecuente y posiblemente maniobras de liberación de presión (paracentesis, ajuste de medicación).
Uso de esteroides:
Necesarios para prevenir rechazo, pero pueden elevar la PIO (dilema en pacientes glaucomatosos).
Estrategias para Mejorar el Pronóstico
Control agresivo del glaucoma preoperatorio:
Optimizar medicación, considerar cirugía de glaucoma previa si la PIO no está controlada.
Modificaciones quirúrgicas:
En DSAEK/DMEK, usar técnicas de inserción alternativas (ej. "pull-through" con ventosas) para evitar el tubo.
En PKP, considerar suturas reforzadas si hay riesgo de dehiscencia.
Manejo postoperatorio estricto:
Vigilancia de PIO en las primeras 72h (riesgo de picos por burbuja de aire).
Uso de inmunosupresores no esteroideos (ej. tacrolimus tópico) para reducir dependencia de esteroides.
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