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Cuando el ojo puede ser la primera señal de una enfermedad sistémica
Las enfermedades reumatológicas y autoinmunes pueden afectar prácticamente cualquier estructura del ojo. En algunos pacientes, el diagnóstico sistémico ya es conocido; sin embargo, en otros, el primer síntoma de una enfermedad reumatológica puede aparecer precisamente en los ojos.
Esto es especialmente importante porque muchas de estas enfermedades son insidiosas. Pueden comenzar con molestias aparentemente pequeñas —ojo seco, episodios repetidos de ojo rojo, inflamación leve o visión fluctuante— y posteriormente evolucionar hacia cuadros mucho más complejos.
Entre las enfermedades sistémicas que pueden presentar manifestaciones oftalmológicas se encuentran:
Artritis reumatoide
Síndrome de Sjögren
Lupus eritematoso sistémico
Espondiloartritis asociadas a HLA-B27
Vasculitis sistémicas
Granulomatosis con poliangeítis
Sarcoidosis
Artritis psoriásica
Enfermedad inflamatoria intestinal asociada a manifestaciones articulares
Otras enfermedades autoinmunes y del tejido conectivo
La relación entre Oftalmología y Reumatología puede ser fundamental tanto para establecer el diagnóstico como para evitar complicaciones visuales graves.
El ojo puede ser la primera manifestación
No siempre una enfermedad reumatológica comienza con dolor articular o síntomas sistémicos evidentes.
En algunos pacientes, el primer indicio puede ser algo tan frecuente como un ojo seco difícil de controlar.
En otros casos puede aparecer:
Epiescleritis recurrente
Escleritis
Uveítis
Inflamación de cámara anterior
Inflamación intraocular desproporcionada
Alteraciones corneales
Cambios inexplicables de la presión intraocular
Inflamaciones exageradas después de una cirugía ocular
Por esta razón, determinados patrones de inflamación ocular deben hacernos pensar que quizá el problema no se encuentre únicamente en el ojo.
1. Ojo seco rebelde o desproporcionado
El ojo seco es extremadamente frecuente y la mayoría de los casos no se relaciona con una enfermedad autoinmune.
Sin embargo, existen pacientes en quienes la severidad del ojo seco resulta llamativa:
Necesidad constante de lágrimas artificiales
Queratitis persistente
Filamentos corneales
Daño epitelial recurrente
Intolerancia prácticamente completa a lentes de contacto
Boca seca asociada
Síntomas articulares o sistémicos
En estos casos debe considerarse, entre otros diagnósticos, el síndrome de Sjögren.
El Sjögren puede afectar de manera importante tanto la producción lagrimal como otras glándulas exocrinas y puede presentarse de forma aislada o asociado a enfermedades como artritis reumatoide o lupus.
2. Epiescleritis recurrente
La epiescleritis suele ser una inflamación relativamente benigna de las capas superficiales de la esclera.
Muchos episodios son idiopáticos y se resuelven sin mayores consecuencias. Sin embargo, cuando la epiescleritis:
aparece repetidamente;
afecta ambos ojos;
se acompaña de otras manifestaciones inflamatorias;
o existe historia de síntomas articulares, intestinales, dermatológicos o sistémicos,
puede justificar una valoración más amplia.
Una epiescleritis recidivante puede ser una de las primeras pistas de una enfermedad inflamatoria sistémica.
3. Escleritis: una asociación mucho más importante
La escleritis es una inflamación más profunda y potencialmente mucho más grave.
Puede provocar:
Dolor ocular intenso
Dolor que despierta al paciente por la noche
Dolor con movimientos oculares
Enrojecimiento profundo
Fotofobia
Disminución visual
La asociación con enfermedades autoinmunes es mucho más importante que en la epiescleritis.
Entre las enfermedades relacionadas destacan:
Artritis reumatoide
Vasculitis
Granulomatosis con poliangeítis
Lupus
Otras enfermedades del tejido conectivo
En estos pacientes no basta únicamente con tratar el ojo: es imprescindible buscar y controlar la enfermedad sistémica subyacente.
4. Uveítis e inflamación de la cámara anterior
La uveítis puede ser otra de las manifestaciones iniciales de una enfermedad inflamatoria.
Dependiendo de sus características, anterior, intermedia, posterior, unilateral, bilateral, granulomatosa o no granulomatosa, puede asociarse a diferentes enfermedades.
Un ejemplo clásico es la relación entre uveítis anterior recurrente y HLA-B27, que puede estar asociada a espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis.
Cuando existen episodios repetidos de inflamación intraocular, la investigación sistémica puede ser fundamental.
5. Alteraciones inexplicables de la presión intraocular
Algunos pacientes presentan elevaciones de presión intraocular en el contexto de inflamación ocular.
Esto puede deberse a diferentes mecanismos:
Inflamación dentro del ojo
Alteración del drenaje del humor acuoso
Formación de sinequias
Tratamiento prolongado con corticoides
Este último punto es especialmente importante.
Muchos pacientes con enfermedades reumatológicas necesitan corticoides sistémicos o tópicos durante periodos prolongados, y algunos son respondedores a esteroides, desarrollando hipertensión ocular o incluso glaucoma.
Por ello, la presión intraocular debe controlarse cuidadosamente durante el tratamiento.
6. Inflamación exagerada después de una cirugía ocular
Una situación particularmente llamativa es el paciente que desarrolla una respuesta inflamatoria desproporcionada después de una cirugía aparentemente correcta.
Por ejemplo:
Inflamación intensa después de cirugía de catarata
Formación rápida de sinequias
Fibrina importante
Escleritis postoperatoria
Inflamación persistente difícil de controlar
Aunque pueden existir diferentes explicaciones, en determinadas circunstancias estos cuadros deben hacernos considerar una predisposición inflamatoria o autoinmune previamente no diagnosticada.
La cirugía puede actuar como un estímulo que pone de manifiesto una enfermedad subyacente.
7. Adelgazamiento y perforación corneal
Entre las manifestaciones más graves de una enfermedad reumatológica se encuentra el adelgazamiento progresivo de la córnea.
En determinadas enfermedades, especialmente algunas vasculitis y formas graves de artritis reumatoide, puede desarrollarse:
Queratitis ulcerativa periférica
Adelgazamiento corneal progresivo
Necrosis del tejido
Perforación corneal
Una perforación corneal constituye una urgencia oftalmológica absoluta.
En estos escenarios, reparar quirúrgicamente el ojo es solamente una parte del tratamiento.
Si no se controla simultáneamente la actividad inmunológica sistémica, el tejido puede continuar deteriorándose incluso después de una cirugía técnicamente adecuada.
8. Adelgazamiento y perforación escleral
La esclera también puede verse afectada.
Las formas más graves de escleritis pueden producir:
Adelgazamiento severo
Necrosis escleral
Exposición de estructuras profundas
Perforación ocular
Son escenarios poco frecuentes pero potencialmente devastadores.
Estos pacientes requieren una coordinación inmediata entre Oftalmología y Reumatología, y en ocasiones tratamiento inmunosupresor sistémico agresivo.
Artritis reumatoide y ojo
La artritis reumatoide puede producir diferentes manifestaciones:
Ojo seco
Epiescleritis
Escleritis
Queratitis ulcerativa periférica
Adelgazamiento corneal
Perforación corneal
Una artritis aparentemente controlada desde el punto de vista articular no necesariamente garantiza que la actividad ocular esté controlada.
Por ello, una manifestación ocular grave puede modificar incluso el tratamiento sistémico.
Síndrome de Sjögren
El Sjögren se caracteriza especialmente por la alteración de las glándulas productoras de lágrima y saliva.
A nivel ocular puede provocar:
Ojo seco severo
Queratitis
Dolor
Fotofobia
Visión fluctuante
Daño epitelial corneal
Los tratamientos pueden ir desde lágrimas artificiales hasta antiinflamatorios tópicos, inmunomoduladores, suero autólogo, lentes esclerales u otras terapias avanzadas.
Lupus y manifestaciones oculares
El lupus puede afectar diferentes estructuras del ojo y producir:
Ojo seco
Epiescleritis
Escleritis
Uveítis
Alteraciones vasculares retinianas
Neuropatías ópticas en situaciones menos frecuentes
El tipo de manifestación ocular puede aportar información importante sobre la actividad sistémica de la enfermedad.
La importancia de trabajar conjuntamente con Reumatología
Cuando sospechamos que una enfermedad ocular puede tener un origen autoinmune, la colaboración entre oftalmólogo y reumatólogo es fundamental.
El oftalmólogo puede identificar el patrón ocular y determinar qué estructuras están afectadas.
El reumatólogo, por su parte, puede buscar evidencia sistémica de inflamación y determinar si el paciente necesita:
Corticoides sistémicos
Fármacos modificadores de la enfermedad
Inmunosupresores
Terapias biológicas
En situaciones graves, el control sistémico puede ser tan importante como el tratamiento ocular.
¿Qué estudios pueden ser necesarios?
No existe un único “perfil reumatológico” adecuado para todos los pacientes.
Los estudios deben solicitarse de manera dirigida dependiendo de:
Tipo de inflamación ocular
Edad
Síntomas sistémicos
Antecedentes personales
Historia familiar
Patrón de recurrencia
Entre los estudios que pueden solicitarse se encuentran:
Factor reumatoide (FR)
Anticuerpos anti-CCP
ANA
ANCA
HLA-B27
Anti-Ro/SSA
Anti-La/SSB
Complemento C3 y C4
Velocidad de sedimentación globular (VSG)
Proteína C reactiva (PCR)
Biometría hemática
Función renal
Examen general de orina
Dependiendo del cuadro clínico también pueden solicitarse otros estudios para descartar causas infecciosas o inflamatorias.
Estudios de gabinete
En algunos pacientes también pueden ser necesarios estudios de imagen.
Por ejemplo:
Radiografía de tórax
Estudios de articulaciones sacroilíacas
Radiografías articulares
Tomografía
Resonancia magnética
Un paciente con uveítis anterior recurrente y sospecha de enfermedad asociada a HLA-B27 puede requerir evaluación de las articulaciones sacroilíacas.
En otros cuadros, una radiografía de tórax puede aportar información importante sobre determinadas enfermedades inflamatorias sistémicas.
El estudio puede ser extenso y, en ocasiones, costoso
En determinadas enfermedades, llegar al diagnóstico correcto requiere múltiples estudios.
Esto puede implicar una inversión económica considerable en:
Laboratorios
Estudios de gabinete
Consultas con diferentes especialistas
Estudios oftalmológicos complementarios
Sin embargo, cuando existe sospecha de una enfermedad sistémica potencialmente seria, no es conveniente escatimar en una investigación correctamente dirigida.
La finalidad no es solicitar pruebas indiscriminadamente, sino reunir suficiente información para que Oftalmología y Reumatología puedan comprender exactamente qué está ocurriendo.
Muchas enfermedades empiezan con síntomas pequeños
Este probablemente sea uno de los mensajes más importantes.
Las enfermedades autoinmunes no siempre comienzan de forma espectacular.
Pueden comenzar con:
Un ojo seco que no mejora
Episodios de ojo rojo
Una epiescleritis que vuelve una y otra vez
Dolor ocular ocasional
Inflamación después de una cirugía
Cambios inexplicables de presión intraocular
Por ello, la recurrencia y el comportamiento atípico de una enfermedad ocular son tan importantes como la intensidad de un episodio aislado.
¿Cuándo debemos sospechar especialmente una enfermedad sistémica?
La sospecha aumenta cuando encontramos:
Inflamaciones oculares recurrentes
Afectación bilateral
Escleritis
Uveítis recurrente
Ojo seco desproporcionadamente severo
Adelgazamiento corneal
Queratitis ulcerativa periférica
Inflamación postoperatoria exagerada
Elevaciones inexplicables de presión intraocular
Síntomas articulares
Dolor lumbar inflamatorio
Sequedad de boca
Alteraciones cutáneas
Fatiga o síntomas sistémicos
En estas situaciones puede ser conveniente ampliar el estudio.
Una enfermedad sistémica necesita un tratamiento sistémico
Un concepto fundamental es comprender que, si el origen del problema ocular es una enfermedad autoinmune sistémica, tratar únicamente el ojo puede no ser suficiente.
Podemos controlar temporalmente:
La inflamación
El dolor
La presión intraocular
La superficie ocular
Pero si la enfermedad sistémica continúa activa, el problema puede reaparecer.
Por ello, el tratamiento conjunto con Reumatología puede ser determinante para preservar la visión a largo plazo.
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