Embedded Files
Agenda tu valoración o resuelve tus dudas
Existen cirugías oftalmológicas que reúnen en un mismo procedimiento varios de los retos más importantes de la cirugía del segmento anterior.
Uno de los mejores ejemplos es el denominado triple procedimiento, una cirugía compleja en la que se realizan, durante el mismo acto quirúrgico:
Extracción de la catarata o del cristalino
Implante de una lente intraocular (LIO)
Trasplante de córnea
El objetivo es tratar simultáneamente dos problemas que están limitando la visión: una córnea gravemente dañada y un cristalino con catarata o con características que justifican su extracción.
Aunque explicado de esta manera puede parecer simplemente la combinación de dos cirugías conocidas, en la práctica se trata de un procedimiento técnicamente muy diferente a una cirugía de catarata convencional.
¿En qué pacientes puede ser necesario un triple procedimiento?
Puede plantearse cuando coexisten una enfermedad corneal avanzada y una catarata clínicamente significativa.
Algunos escenarios son:
Descompensación de un trasplante de córnea previo.
Falla de una queratoplastia penetrante (QPP) previa asociada a catarata.
Cicatrices corneales severas.
Queratocono avanzado asociado a catarata.
Descompensaciones corneales que impiden una adecuada visualización del cristalino.
Enfermedades corneales avanzadas en pacientes que además presentan catarata.
También puede realizarse de novo, es decir, en un ojo que nunca ha recibido previamente un trasplante, cuando desde la valoración inicial consideramos que tratar solamente la catarata o solamente la córnea no sería suficiente para conseguir una rehabilitación visual adecuada.
¿Por qué es una cirugía tan compleja?
Una cirugía convencional de catarata se realiza observando las estructuras intraoculares a través de una córnea transparente.
Precisamente ahí aparece uno de los grandes problemas del triple procedimiento:
El paciente que necesita un trasplante de córnea puede tener una córnea tan opaca, cicatrizada o descompensada que prácticamente no nos permita ver adecuadamente el interior del ojo.
Por tanto, la cirugía de catarata puede tener que realizarse con una visibilidad considerablemente inferior a la habitual.
El cirujano debe trabajar sobre estructuras extremadamente pequeñas sabiendo que la transparencia de la córnea, que normalmente funciona como nuestra "ventana" hacia el interior del ojo, está gravemente comprometida.
Cirugía de catarata con una visibilidad mínima
Dependiendo del grado de afectación corneal, podemos encontrarnos con diferentes escenarios.
En algunos pacientes todavía existe suficiente transparencia para realizar parte de la cirugía de catarata mediante técnicas relativamente convencionales.
En otros casos, la visibilidad es mínima y cada uno de los pasos de la cirugía —capsulorrexis, extracción del cristalino, limpieza capsular e implantación de la lente— aumenta considerablemente su dificultad.
La técnica debe adaptarse continuamente a lo que encontramos durante la cirugía.
Y existen casos todavía más complejos en los que determinados pasos deben realizarse a cielo abierto.
¿Qué significa realizar una cirugía "a cielo abierto"?
En determinados triple procedimientos llega un momento en el que retiramos la córnea enferma antes de haber terminado completamente la cirugía intraocular.
En ese momento, el ojo queda temporalmente sin su córnea central.
El cirujano tiene entonces acceso directo a las estructuras intraoculares.
Esta situación permite una visualización diferente, pero también transforma completamente la dinámica quirúrgica.
Ya no estamos trabajando dentro de un ojo cerrado mediante pequeñas incisiones.
Estamos trabajando sobre un sistema abierto.
Esto exige un extraordinario control de las estructuras intraoculares, de la presión del ojo y de las maniobras quirúrgicas.
Implantación de la lente intraocular a cielo abierto
En algunos de estos procedimientos, la lente intraocular puede implantarse cuando la córnea enferma ya ha sido retirada.
Es decir, el implante de la LIO se realiza a cielo abierto.
La lente deberá colocarse en la posición anatómica más adecuada dependiendo del soporte capsular disponible.
Cuando existe un saco capsular suficientemente estable, nuestro objetivo será aprovecharlo.
Sin embargo, cada caso es diferente y la estrategia debe estar prevista antes de comenzar la cirugía, además de disponer de alternativas por si los hallazgos intraoperatorios obligan a modificar el plan inicial.
Finalmente: el trasplante de córnea
Una vez finalizada la parte correspondiente a la extracción del cristalino y al implante de la lente intraocular, comienza la reconstrucción de la córnea.
Se coloca el tejido corneal donante y se procede a su sutura mediante técnicas de microcirugía.
A partir de este momento, el procedimiento continúa siguiendo los principios de una queratoplastia penetrante.
El objetivo final es dejar un ojo anatómicamente estable con:
una córnea donante transparente;
una lente intraocular correctamente posicionada;
y el cristalino opacificado eliminado.
Es, literalmente, la reconstrucción simultánea de una parte muy importante del segmento anterior del ojo.
El cálculo de la lente intraocular también puede ser más difícil
Existe otro reto que comienza incluso antes de entrar al quirófano.
Para calcular una lente intraocular necesitamos realizar mediciones muy precisas del ojo.
Sin embargo, una córnea gravemente enferma puede presentar irregularidades, cicatrices, edema o astigmatismos muy elevados que dificultan considerablemente estas mediciones.
Además, debemos recordar algo fundamental:
estamos calculando una lente intraocular utilizando una córnea que posteriormente vamos a retirar y sustituir por otra.
Por ello, la precisión refractiva que actualmente podemos conseguir en una cirugía convencional de catarata puede ser mucho más difícil de alcanzar en un triple procedimiento.
El paciente debe conocer esta limitación.
El objetivo prioritario en estos casos suele ser rehabilitar anatómica y visualmente un ojo gravemente afectado, antes que conseguir una precisión refractiva perfecta.
Posteriormente pueden ser necesarios lentes de armazón, lentes de contacto rígidos o esclerales para alcanzar la máxima calidad visual.
¿Por qué realizar las tres cirugías al mismo tiempo?
En determinados pacientes podría plantearse realizar primero el trasplante de córnea y posteriormente la cirugía de catarata, o viceversa.
Sin embargo, existen situaciones en las que realizar ambos procedimientos por separado supondría someter al ojo a múltiples cirugías o simplemente no sería técnicamente razonable.
El triple procedimiento permite solucionar simultáneamente:
córnea + cristalino + defecto refractivo asociado.
La decisión entre realizar una cirugía combinada o procedimientos secuenciales debe individualizarse cuidadosamente.
No todos los pacientes son candidatos
El triple procedimiento no debe plantearse simplemente porque exista catarata y enfermedad corneal al mismo tiempo.
Antes de indicarlo debemos estudiar cuidadosamente:
Estado de la córnea.
Grado de opacidad o descompensación.
Estado del endotelio.
Catarata y densidad del cristalino.
Soporte zonular y capsular.
Presión intraocular.
Nervio óptico.
Mácula y retina.
Potencial visual del ojo.
Posibilidad de rehabilitación posterior.
En ojos tan complejos, no debemos escatimar en estudios complementarios.
La cirugía puede ser técnicamente excelente y, sin embargo, el resultado visual estar limitado por una enfermedad previa de retina, nervio óptico, glaucoma u otras alteraciones.
El postoperatorio también es diferente
El triple procedimiento no termina cuando acaba la cirugía.
Un trasplante de córnea requiere un seguimiento considerablemente más prolongado que una cirugía convencional de catarata.
Durante los meses y años posteriores debemos vigilar, entre otros aspectos:
Transparencia del injerto.
Rechazo corneal.
Presión intraocular.
Respuesta a los corticoides.
Suturas.
Astigmatismo postoperatorio.
Superficie ocular.
Posición de la lente intraocular.
Retina y mácula.
Los corticoides tópicos suelen ser fundamentales durante periodos prolongados para disminuir el riesgo de rechazo del injerto.
Por ello, el compromiso del paciente con sus revisiones y tratamiento es una parte fundamental del éxito.
Videos quirúrgicos: cuando la cirugía de catarata y el trasplante se encuentran
En esta página presento algunos videos quirúrgicos reales de triple procedimiento.
Son casos particularmente interesantes porque permiten observar situaciones que difícilmente pueden explicarse únicamente mediante texto o ilustraciones.
En ellos pueden apreciarse diferentes escenarios:
cirugía de catarata a través de una córnea con muy poca transparencia;
extracción del cristalino en situaciones anatómicamente complejas;
implantación de una lente intraocular a cielo abierto;
retirada de una córnea previamente trasplantada y descompensada;
colocación del nuevo tejido donante;
y reconstrucción final mediante queratoplastia penetrante.
Estos videos representan algunos de los escenarios más complejos que podemos encontrar dentro de la cirugía del segmento anterior.
Cirugía de alta complejidad
Una cirugía convencional de catarata y un trasplante de córnea ya requieren precisión microquirúrgica.
Realizar ambos procedimientos simultáneamente, especialmente cuando la córnea prácticamente impide visualizar el interior del ojo, lleva la cirugía a un nivel de complejidad considerablemente mayor.
Por ello, estos casos requieren experiencia tanto en cirugía de catarata compleja como en cirugía corneal y trasplante.
No se trata simplemente de realizar dos procedimientos consecutivos.
Se trata de comprender cómo cada paso modifica el siguiente, anticipar las dificultades y tener alternativas quirúrgicas preparadas para los diferentes escenarios que puedan aparecer durante la intervención.
Valoración individualizada
Cada triple procedimiento es diferente.
Algunos casos pueden desarrollarse de manera relativamente predecible. Otros pueden convertirse en cirugías extraordinariamente complejas.
Por este motivo, la valoración preoperatoria, los estudios complementarios, la selección del tejido donante, el cálculo de la lente intraocular y la planificación de diferentes alternativas quirúrgicas son fundamentales.
En casos de esta magnitud, la planificación forma parte de la cirugía.
El objetivo final no es solamente sustituir una córnea o retirar una catarata.
Es intentar reconstruir un sistema óptico gravemente afectado y ofrecer al paciente la mayor rehabilitación visual posible dentro de las limitaciones anatómicas de su ojo.
Google Sites
Report abuse