Embedded Files
Agenda tu valoración o resuelve tus dudas
¿Qué es el astigmatismo?
El astigmatismo es un defecto refractivo que aparece cuando la córnea o, en menor medida, el cristalino presentan diferente curvatura entre sus meridianos.
En lugar de enfocar la luz en un único punto sobre la retina, se generan distintos planos de enfoque. Esto puede producir:
Visión borrosa de lejos y de cerca.
Distorsión de las imágenes.
Sombras o duplicación de las letras.
Dificultad para conducir por la noche.
Halos alrededor de las luces.
Fatiga visual.
Dependencia de lentes con graduaciones cilíndricas elevadas.
El astigmatismo puede aparecer de manera aislada o asociado con miopía o hipermetropía.
¿Cuándo se considera alto un astigmatismo?
No existe una única clasificación universal. Sin embargo, generalmente se considera que un astigmatismo superior a 3 dioptrías es elevado.
Los pacientes con 5, 6, 8 o incluso más dioptrías de astigmatismo representan casos menos frecuentes y requieren una valoración especialmente cuidadosa.
En estos casos, la pregunta no debe ser únicamente:
“¿Se puede operar?”
También debemos preguntarnos:
¿El astigmatismo es regular o irregular?
¿Existe alguna enfermedad corneal?
¿Cuánto astigmatismo puede corregir realmente cada técnica?
¿Cuánto cilindro residual quedaría después de la cirugía?
¿La córnea tiene suficiente grosor y estabilidad?
¿Cuál es la máxima visión que alcanza el paciente?
¿Qué edad tiene?
¿Conserva todavía su capacidad de acomodación?
¿El beneficio esperado justifica los riesgos?
No todo astigmatismo alto es queratocono
Ante un astigmatismo elevado, una de las consideraciones más importantes es descartar la presencia de una enfermedad corneal.
La principal patología que debe investigarse es el queratocono, pero también deben considerarse:
Degeneración marginal pelúcida.
Ectasias corneales.
Cicatrices corneales.
Degeneraciones corneales periféricas.
Cirugías corneales previas.
Alteraciones de la superficie ocular.
Deformaciones asociadas al uso de lentes de contacto.
Un astigmatismo alto no es automáticamente sinónimo de queratocono.
Existen pacientes con astigmatismos corneales muy elevados que presentan un patrón topográfico regular, simétrico y estable, sin datos suficientes para diagnosticar queratocono.
En la práctica clínica, algunos pacientes han recibido previamente el diagnóstico de queratocono basándose principalmente en la cantidad de astigmatismo o en queratometrías elevadas, cuando en realidad presentaban un astigmatismo corneal regular alto.
El diagnóstico de queratocono no debe establecerse únicamente por el número de dioptrías. Es necesario analizar:
Patrón topográfico.
Elevación anterior y posterior.
Distribución paquimétrica.
Localización del punto más delgado.
Índices de ectasia.
Simetría corneal.
Evolución en el tiempo.
Exploración clínica.
Diferenciar correctamente un astigmatismo regular alto de un queratocono es fundamental, ya que el tratamiento, el pronóstico y las posibilidades quirúrgicas son completamente diferentes.
Astigmatismo regular e irregular
El siguiente paso consiste en determinar si el astigmatismo es regular o irregular.
Astigmatismo regular
En el astigmatismo regular, los dos meridianos principales de la córnea son aproximadamente perpendiculares entre sí y presentan un patrón relativamente simétrico.
Puede corregirse mediante:
Lentes aéreos.
Lentes de contacto tóricos.
Lentes rígidos permeables al gas.
Determinadas técnicas de cirugía refractiva.
Lentes fáquicos tóricos.
Lentes intraoculares tóricos.
Una córnea puede ser regular, estable y estructuralmente sana, pero presentar una cantidad de astigmatismo tan elevada que quede fuera del rango de corrección completa de las técnicas refractivas habituales.
Astigmatismo irregular
En el astigmatismo irregular no existe una diferencia uniforme y simétrica entre los meridianos corneales.
Puede aparecer en enfermedades o alteraciones como:
Queratocono.
Degeneración marginal pelúcida.
Cicatrices corneales.
Trasplante de córnea.
Queratotomía radial.
Ectasia posterior a cirugía refractiva.
Traumatismos o infecciones corneales previas.
Desde el punto de vista de la cirugía refractiva, entendida como una cirugía destinada a obtener independencia de lentes, el astigmatismo irregular es mucho más difícil de tratar.
Aunque en determinados casos pueden realizarse procedimientos para mejorar la regularidad de la córnea, estabilizarla o reducir parcialmente el defecto refractivo, no siempre es posible conseguir una visión suficientemente buena sin corrección óptica.
En muchos pacientes con astigmatismo irregular, la mejor calidad visual continúa obteniéndose mediante:
Lentes rígidos permeables al gas.
Lentes corneales especiales.
Lentes híbridos.
Lentes esclerales.
Por esta razón, el objetivo del tratamiento no siempre debe ser eliminar los lentes. En ocasiones, la prioridad es estabilizar la enfermedad corneal y posteriormente realizar una adaptación especializada de lentes de contacto.
¿Puede operarse un astigmatismo alto?
En algunos pacientes sí es posible reducirlo mediante cirugía. Sin embargo, no existe una técnica universal para todos los casos.
La decisión dependerá de:
Magnitud del astigmatismo.
Regularidad corneal.
Grosor de la córnea.
Queratometrías máximas y mínimas.
Estabilidad de la graduación.
Profundidad de la cámara anterior.
Recuento de células endoteliales.
Estado del cristalino.
Edad del paciente.
Presencia de presbicia.
Máxima agudeza visual corregida.
Expectativas visuales.
En graduaciones extremas, el objetivo no siempre puede ser eliminar completamente los lentes. En ocasiones solo es posible reducir parcialmente el astigmatismo, por lo que debe explicarse la posibilidad de continuar necesitando corrección óptica después de la cirugía.
Límites de la cirugía refractiva en pacientes jóvenes
En pacientes jóvenes se intenta conservar el cristalino natural y su capacidad de acomodación.
Por esta razón, las principales alternativas quirúrgicas suelen ser:
Cirugía refractiva corneal con láser.
Lentes fáquicos tóricos tipo ICL.
Sin embargo, ambas estrategias tienen límites.
En términos generales, el rango superior habitual de corrección del astigmatismo mediante láser o ICL tórica se encuentra alrededor de las 6 dioptrías, aunque puede variar según el equipo, el modelo de lente, la graduación esférica y las características particulares del ojo.
Por encima de este rango:
Puede quedar un astigmatismo residual importante.
Disminuye la predictibilidad.
Puede aumentar la posibilidad de regresión.
Puede ser necesario combinar procedimientos.
La independencia completa de lentes se vuelve menos probable.
Por tanto, un paciente joven con 8, 9 o más dioptrías de astigmatismo puede tener una córnea sana y una anatomía adecuada, pero continuar fuera del rango de corrección completa de las técnicas que permiten conservar el cristalino.
Cirugía láser: LASIK, FemtoLASIK y PRK
Las técnicas ablativas modifican la curvatura de la córnea mediante un láser excímer.
Pueden ser excelentes opciones en pacientes con astigmatismo bajo o moderado, siempre que la córnea tenga suficiente grosor y una estructura biomecánicamente segura.
Sin embargo, cuando el astigmatismo es muy alto pueden aparecer varias limitaciones:
El cilindro puede superar el rango del equipo.
Puede quedar un astigmatismo residual considerable.
Disminuye la predictibilidad del resultado.
Existe mayor riesgo de regresión.
Puede requerirse una ablación corneal extensa.
La alineación correcta del eje se vuelve especialmente importante.
Pequeñas desviaciones del eje pueden disminuir significativamente la eficacia de la corrección.
En LASIK tradicional con microqueratomo, las queratometrías extremas también pueden aumentar el riesgo de complicaciones relacionadas con la creación del flap, como un flap incompleto, buttonhole o free cap.
El femtosegundo permite crear el flap con mayor precisión, pero no elimina las limitaciones relacionadas con la cantidad de astigmatismo que debe corregirse.
La PRK evita la creación de un flap, pero una ablación de muchas dioptrías puede asociarse con mayor riesgo de haze, regresión, recuperación prolongada y menor predictibilidad.
Por tanto, que una córnea tenga buen grosor no significa automáticamente que deba realizarse una cirugía láser.
SMILE y cirugía lenticular corneal
SMILE y SMILE Pro corrigen miopía y determinados grados de astigmatismo mediante la extracción de una lentícula corneal.
Aunque no crean un flap como el LASIK, también tienen un rango limitado de tratamiento.
En astigmatismos muy elevados, la cantidad de cilindro puede superar el rango de la plataforma. En estas circunstancias, SMILE no permitiría obtener una corrección completa y probablemente permanecería una graduación residual importante.
Lentes fáquicos tóricos ICL
Los lentes ICL se implantan dentro del ojo sin retirar el cristalino natural. Por este motivo pueden ser una alternativa atractiva en pacientes jóvenes con graduaciones elevadas.
Para utilizarlos es necesario comprobar:
Profundidad suficiente de la cámara anterior.
Ángulo camerular adecuado.
Recuento endotelial satisfactorio.
Dimensiones anatómicas apropiadas.
Ausencia de catarata.
Estabilidad refractiva.
La ICL tórica puede corregir hasta aproximadamente 6 dioptrías de astigmatismo, dependiendo del modelo y de su disponibilidad.
Por tanto, un paciente con 8, 9 o más dioptrías de cilindro puede tener una anatomía adecuada para recibir una ICL, pero continuar fuera de su rango completo de corrección.
En estos casos puede persistir un astigmatismo residual significativo.
También puede plantearse una estrategia combinada, conocida como bioptics, en la que se coloca una ICL y posteriormente se realiza una corrección corneal adicional.
Sin embargo, esta opción:
Aumenta la complejidad del tratamiento.
Implica dos procedimientos.
Incrementa los riesgos y los costos.
No garantiza una corrección completa.
No siempre es razonable cuando el cilindro residual continúa siendo elevado.
Cirugía facorrefractiva con lente intraocular tórica
La cirugía facorrefractiva consiste en retirar el cristalino transparente e implantar una lente intraocular.
Esta cirugía puede disponer de un rango de corrección astigmática superior al del láser corneal o la ICL. Sin embargo, los lentes intraoculares capaces de corregir astigmatismos extremadamente elevados son poco frecuentes.
Solamente algunas casas comerciales fabrican lentes intraoculares tóricos de alto poder y, por lo general, estos rangos se encuentran principalmente en modelos monofocales.
Por el contrario, prácticamente todos los lentes prémium, como los lentes EDOF o multifocales, tienen rangos más limitados de corrección astigmática.
Dependiendo del fabricante y del modelo, sus rangos habituales suelen encontrarse alrededor de:
2.50 dioptrías.
3.00 dioptrías.
En algunos modelos concretos, valores ligeramente diferentes.
Esto significa que un paciente con astigmatismo muy alto puede ser candidato a una lente intraocular tórica monofocal de alto poder, pero no necesariamente a una lente EDOF o multifocal.
En estos casos, la selección de la lente no depende únicamente de las preferencias visuales del paciente. También depende de que exista el poder esférico y cilíndrico necesario para su ojo.
La importancia de la edad
La edad puede cambiar por completo la recomendación quirúrgica.
Pacientes jóvenes
El cristalino natural de una persona joven conserva la capacidad de acomodación. Esto permite enfocar objetos situados a diferentes distancias, especialmente en visión cercana.
Si se realiza una cirugía facorrefractiva, el cristalino natural se retira de manera irreversible. Aunque se implante una lente intraocular de excelente calidad, se pierde la acomodación natural.
Un paciente joven podría obtener una buena corrección de su astigmatismo mediante una lente intraocular tórica monofocal de alto poder, pero a cambio perdería prematuramente su capacidad natural de enfoque cercano.
Además, continuaría necesitando lentes para lectura y tendría que asumir los riesgos propios de una cirugía intraocular.
Por esta razón, en pacientes jóvenes con buena visión corregida generalmente se recomienda conservar el cristalino siempre que sea posible.
Pacientes entre 40 y 50 años
Durante esta etapa comienza o progresa la presbicia.
La decisión debe individualizarse según:
Acomodación residual.
Necesidades de visión cercana.
Actividad profesional.
Dominancia ocular.
Estado del cristalino.
Tolerancia a la monovisión.
Expectativas respecto al uso de lentes.
Disponibilidad del poder tórico necesario.
La cirugía facorrefractiva puede considerarse en determinados pacientes, pero no debe indicarse únicamente porque técnicamente sea posible corregir su graduación.
Pacientes mayores de 50 años o con catarata
Cuando el paciente presenta presbicia establecida o catarata, la extracción del cristalino puede tener mayor sentido.
En estos casos, una lente intraocular tórica de alto poder puede:
Tratar la catarata.
Corregir una parte importante del astigmatismo.
Reducir la dependencia de lentes.
Mejorar la calidad visual.
Evitar una cirugía adicional del cristalino en el futuro.
Sin embargo, en astigmatismos extremadamente altos puede ser necesario utilizar una lente monofocal tórica. Los modelos EDOF o multifocales podrían no estar disponibles con el poder cilíndrico necesario.
También deberá explicarse la posibilidad de que persista astigmatismo residual y de continuar necesitando lentes después de la cirugía.
Lentes aéreos y lentes de contacto especiales
Cuando la relación entre riesgos y beneficios de una cirugía no es favorable, los lentes continúan siendo una alternativa válida.
En pacientes con astigmatismo regular alto pueden considerarse:
Lentes aéreos de alto índice.
Lentes de contacto blandos tóricos especiales.
Lentes rígidos permeables al gas.
Diseños corneales bitóricos.
Lentes esclerales.
En pacientes con astigmatismo irregular, los lentes rígidos corneales y esclerales adquieren todavía mayor importancia.
Estos lentes crean una nueva superficie óptica regular y pueden proporcionar una calidad visual que difícilmente se consigue con lentes aéreos o mediante una cirugía refractiva convencional.
En algunos pacientes, los lentes de contacto especiales no son solamente una alternativa temporal: pueden representar el tratamiento óptico más eficaz y seguro a largo plazo.
Estudios necesarios
La valoración de un paciente con astigmatismo alto puede requerir:
Refracción manifiesta.
Refracción bajo cicloplejía.
Verificación de la estabilidad refractiva.
Topografía y tomografía corneal.
Paquimetría.
Evaluación de la elevación anterior y posterior.
Análisis del riesgo de ectasia.
Recuento endotelial.
Medición de la profundidad de la cámara anterior.
Aberrometría, cuando se encuentre disponible.
Prueba con lente rígido y sobrerrefracción.
Biometría óptica si se contempla una lente intraocular.
Evaluación de retina y mácula cuando esté indicada.
Individualización: la clave del tratamiento
El astigmatismo alto no debe tratarse únicamente mediante un número o según el rango anunciado por una plataforma quirúrgica.
Dos pacientes con las mismas dioptrías pueden recibir recomendaciones completamente diferentes debido a su:
Edad.
Grosor corneal.
Regularidad topográfica.
Profundidad de la cámara anterior.
Estado del cristalino.
Calidad visual corregida.
Actividad profesional.
Tolerancia a los lentes.
Expectativas.
En ocasiones, la mejor decisión será una cirugía láser. En otras, una ICL, una lente intraocular tórica o una combinación de técnicas.
En pacientes con astigmatismo irregular, la independencia completa de lentes puede no ser un objetivo realista y la mejor visión puede obtenerse mediante lentes rígidos corneales o esclerales.
En determinados pacientes jóvenes con astigmatismos extremos, la recomendación más responsable puede ser no operar todavía.
El objetivo no es realizar una cirugía a cualquier costo, sino encontrar la opción que ofrezca el mejor equilibrio entre:
Seguridad.
Calidad visual.
Predictibilidad.
Conservación de las estructuras oculares.
Beneficio a largo plazo.
Valoración especializada
Si tiene un astigmatismo alto y desea saber si es candidato a cirugía refractiva, es necesario realizar una exploración oftalmológica completa y analizar individualmente todas las alternativas.
Antes de plantear cualquier procedimiento, debe descartarse una enfermedad corneal, principalmente queratocono.
Sin embargo, debe recordarse que no todo astigmatismo alto significa queratocono.
Que una técnica no sea adecuada no significa necesariamente que no existan otras posibilidades. En algunos casos, esperar o utilizar lentes de contacto especiales puede ser una mejor decisión que realizar una cirugía prematura o intentar una corrección incompleta.
Google Sites
Report abuse